Centro de Patología Avanzada de Sonora

CANCER

 

El cáncer es la segunda causa de muerte en EUA después de las enfermedades cardiovasculares. El cáncer afecta a los humanos de todas las edades y a una extensa variedad de órganos. La frecuencia de muchos de los cánceres aumenta con la edad, de modo que conforme la gente sea más longeva, un número mayor desarrollará la enfermedad. Aparte del sufrimiento humano, la carga económica para la sociedad es inmensa.

La historia natural del cáncer se ha deducido principalmente de las observaciones clínicas, estudios epidemiológicos y experimentales, examen citológico (Papanicolaou) y estudio histopatológico de las lesiones que ocurren en el epitelio de la piel, mucosas y glándulas: por consiguiente, es una teoría que se refiere a la historia natural del carcinoma. Estudios recientes muestran que este modelo puede aplicarse a otros cánceres como linfomas, sarcomas y melanoma.

 

ETIOLOGIA

La etiología y patogenia de los tumores no están aclaradas. Sin embargo, se han reunido muchas observaciones clínicas, epidemiológicas y experimentales que han permitido formular teorías acerca del desarrollo de los tumores malignos.

Se estima que 80 a 90% de las neoplasias tienen causas de origen predominantemente ambiental, provenientes del modo de vida, de riesgos ocupacionales o de la contaminación. El ejemplo más claro de esto es una epidemia causada por el hombre: el cáncer pulmonar debido al hábito de fumar tabaco.

¿Porqué se produce? ¿Cuál es la causa?

Las neoplasias provienen del crecimiento incontrolado de una línea celular (mutación de una célula que implica la proliferación incontrolada). Es un desorden genético y aclaro que eso no significa que sea heredable aunque la predisposición, sí.

Las neoplasias pueden emerger en y de cualquier tejido y por ende pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo.

El cáncer se clasifica de acuerdo con el tejido y el tipo celular a partir de los que se origina. El 90% de los tumores malignos en humanos son de origen epitelial ya que en los epitelios hay mayor proliferación celular (se multiplica tan rápido este tipo de tejido que hay más posibilidades de fallas y errores en el control de la división celular). La etiología del cáncer sabemos que es una alteración genética pero aún se discute, se investiga y en muchos casos se desconoce cual es la causa de esta alteración genética.

 

PREDISPOSICION

Las observaciones en modelos experimentales y humanos muestran que hay ciertos factores generales que se asocian con mayor frecuencia de cáncer. Entre otros pueden mencionarse la especie, raza, herencia, edad, sexo, etcétera.

    1) Especie: En el perro el tumor más frecuente es el cáncer de mama; en el caballo el del testículo. En algunos casos la diferente predisposición puede deberse a diferencias enzimáticas. Por ejemplo, el perro y el hombre tienen enzimas en el riñón que convierten la beta-2-naftilamina en un derivado cancerígeno. En otras especies la beta-2-naftilamina es convertida a otras sustancias no cancerígenas.

    2) Raza: Parece que son más importantes las costumbres y exposición a agentes ambientales que factores raciales intrínsecos. Ejemplo: La disminución  de cáncer gástrico y aumento del cáncer de intestino grueso en descendientes de japoneses que migran a Estados Unidos y siguen casándose con personas de raza japonesa.

    3) Herencia y alteraciones cromosómicas:

          a) Se hereda la tendencia a que se desarrolle el tumor en numerosas neoplasias como retinoblastoma, tumor de Wilms, cáncer mamario, neurofibromatosis, poliposis colónica familiar, etcétera:

              Retinoblastoma: hereditario en 40% de los casos. Gen recesivo de mayor susceptibilidad en el cromosoma 13 (13q14).

              Xeroderma pigmentosum. Enfermedad de la piel de herencia autosómica recesiva caracterizada por mayor frecuencia de carcinoma cutáneo debido a una mutación de endonucleasas reparativas del ADN. En las células de la piel las endonucleasas remueven las bases anormalmente ligadas a la cadena de ADN por la radiación ultravioleta y las reemplazan por pares normales. La deficiencia de esta enzima facilita la aparición de carcinomas a edad temprana.

              Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (adenomas de glándulas endocrinas). Dominante.

                  Síndrome de cáncer familiar: mama, endometrio.
                  Síndrome de Li-Fraumeni: cáncer de mama, sarcomas.

          b) Anomalías cromosómicas sin tendencia hereditaria que en el enfermo implican mayor susceptibilidad a desarrollar una neoplasia. Ejemplo: en el Síndrome de Down (trisomía 21) hay un riesgo 15 veces mayor de leucemia aguda linfoblástica y mieloblástica.

    4) Edad: En los niños son más frecuentes algunas leucemias y tumores del sistema nervioso. En jóvenes el linfoma de Hodgkin y el osteosarcoma. En ancianos los carcinomas y la leucemia linfática crónica.

    5) Sexo: Más frecuente en las mujeres el cáncer de tiroides y de la vesícula biliar.

    6) Individual: No todas las personas expuestas a factores de riesgo desarrollan una neoplasia. Ejemplo: entre los fumadores hay individuos que sufren de cáncer y otros no.

    La combinación de factores hereditarios y, principalmente ambientales, determina que en diversos países la frecuencia relativa de diferentes tumores no sea la misma. Por ejemplo, el origen más frecuente de los tumores que causan muertes en Estados Unidos es el siguiente: pulmón, intestino grueso, mama y próstata. En cambio en Chile el orden es: estómago, pulmón, vesícula biliar, cuello del útero

AGENTES FÍSICOS, QUIMICOS Y BIOLÓGICOS PUEDEN CAUSAR CÁNCER

Los agentes que causan cáncer se clasifican en tres amplios grupos: energía radiante, compuestos químicos y virus.

 

RADIACIONES

Los rayos ultravioleta están relacionados con el cáncer de la piel, que es más frecuente en zonas de piel expuesta al sol, en áreas geográficas más asoleadas y en personas que trabajan al aire libre.

Esta radiación corresponde a la porción de longitud de onda corta del espectro electromagnético. El adelgazamiento de la capa de ozono por polución ambiental ha favorecido un mayor efecto de los rayos ultravioleta en el humano. Son más frecuentes el carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y melanoma en la piel.

La radiación ultravioleta produce en las células inactivación enzimática, inhibición de la división celular, mutagénesis, muerte celular y cáncer. La acción mutagénica, y por ende carcinogénica, depende de la produccón de dímeros pirimidínicos en el ADN.

Los rayos X pueden producir cáncer de la piel. Ejemplo, en las manos de los traumatólogos que reducían fracturas bajo la pantalla de rayos X. También pueden producir leucemia como ocurría en los antiguos médicos radiólogos, mal protegidos contra la radiación.

Entre los efectos alejados observados en las personas expuestas a la bomba atómica (rayos X y gama) que sobrevivieron, se ha observado alta frecuencia de: leucemia, y carcinoma de tiroides, mama y pulmón.

 

SUSTANCIAS QUÍMICAS

La mayoría de los agentes químicos requiere de activación metabólica antes de reaccionar con componente celulares. Los estudios experimentales y los ensayos diagnósticos (test de Ames), sugieren que un 90% de los carcinógenos químicos son mutagénicos, o sea capaces de inducir una alteración genética celular en forma permanente.

Los carcinógenos químicos actúan en etapas: iniciación, promoción, conversión, progresión y cáncer. Estas etapas se correlacionan con cambios morfológicos. Así, la promoción y la progresión corresponden a las fases de hiperplasia, displasia y carcinoma in situ. La iniciación es una alteración bioquímica que no manifiesta morfología reconocible.

 

VIRUS

    Hay numerosos estudios experimentales que apoyan la participación de los virus en la transformación celular y en el desarrollo de tumores. Los mecanismos principales propuestos para la oncogénesis viral se basan en la capacidad de integración de un segmento del genoma de un ADN viral en el genoma de la célula huésped y en la formación de una copia en ADN a partir del ARN viral, favorecida por la enzima transcriptasa reversa con ulterior integración de la copia ADN al genoma de la célula huésped.

    En la especie humana se ha demostrado asociación de algunos virus con determinadas neoplasias, lo que sugiere una relación causa-efecto.

    La asociación virus-tumor se reconoce mediante observaciones epidemiológicas que demuestran alta frecuencia de infección y tumor, la presencia de anticuerpos circulantes contra algunos virus en pacientes con determinados tumores, la presencia de antígenos virales o de secuencias del genoma viral en las células neoplásicas mismas.

    Los siguientes virus están relacionados con neoplasias en el hombre:

          a) Virus que tienen ADN como material genético

              Virus del papiloma humano. Varios tipos de virus papiloma humano están relacionados con lesiones de tipo tumoral: verruga común, papilomas laríngeos y papilomas genitales. Estos últimos tienen potencialidad de convertirse en cáncer, en particular los producidos por los tipos 16 y 18.

              Herpesvirus. El virus de Epstein-Barr está asociado con linfoma de Burkitt y con carcinoma nasofaríngeo, así como con síndrome linfoproliferativo asociado a inmuodepresión y linfoma de Hodgkin. El virus herpes tipo 8 se asocia a sarcoma de Kaposi.

              Virus hepadna. El virus de la hepatitis B se asocia a carcinoma del hígado.

          b) Virus que tienen ARN como material genético (retrovirus): Virus HTLV-1 de la leucemia-linfoma T humana del adulto y mycosis fungoides o linfoma de células T primario de la piel.

 

TUMORES

Los tumores o neoplasias son proliferaciones anormales de los tejidos que se inician de manera aparentemente espontánea (no se conoce la causa), de crecimiento progresivo, sin capacidad e llegar a un límite definido, carente de finalidad y regulado y por leyes propias más o menos independiente del organismo "Definición de Barbacci”.

Esta definición, que ya tiene unas cuantas decenas de años, simplifica la definición de lo que es un tumor, mas si no tomamos el tiempo para entenderla y analizarla, seguramente encontremos definiciones más técnicas o más simples pero estamos tratando de comprender al tal complejo que hoy por hoy es una especialidad más dentro de la Medicina.

Son sinónimos Neoplasias y Cáncer? No! Los tumores pueden tener comportamiento benigno (tumor benigno) o maligno (tumor maligno llamado cáncer)

Tumor benigno: En general no producen ningún daño significativo a pesar que su proliferación esta fuera de control pero las células anormales permanecen agrupadas en una masa única, encapsuladas y cuya curación es posible mediante la extracción de dicho tumor en la mayoría de los casos.

Tumor maligno: También llamado cáncer o canceroso estas células son capaces de invadir tejidos vecinos y esta capacidad invasora implica la capacidad de liberarse de las células vecinas, entrar en el torrente sanguíneo o / y en los vasos linfáticos invadir tejidos lejanos y formar tumores malignos secundarios o metástasis.

En general, cuanto más agresivo es un tumor, cuanto más rápido es su crecimiento y mayor su tamaño, mayores son las probabilidades de que metàstatice o haya metastatizado.

LA METÁSTASIS ES LA PROPIEDAD MÁS PELIGROSA DE LAS CÉLULAS TUMORALES:

La metástasis es la diseminación de las células cancerosas desde un sitio primario a otros tejidos donde proliferan como tumores secundarios, este es el principal problema causasdo por la enfermedad. La metástasis es un fenómeno complejo para ser analizado en el ser humano y el conocimiento de sus bases bioquímicas está bastante restringido. Debido a que refleja una falla en la interacción de célula a célula.

Otra área relacionada con metástasis se refiere al suministro de sangre a los tumores. Folkman demostró que el crecimiento tumoral progresivo depende de la angiogénesis. Las células tumorales pueden secretar factores de crecimiento angiongénico, como factor básico de proliferación de fibroblastos y ácido (aFGF), que promueven la multiplicación de células endoteliales y la formación de capilares nuevos.

Esto hace surgir la fascinante posibilidad de idear medicamentos que destruyan los tumores por inhibición específica del crecimiento de sus vasos sanguíneos, sin afectar a sus equivalentes normales.

 

¿Por qué es importante el diagnóstico?

La meta ante la aparición de un tumor, de una protuberancia o una lesión que no se cura y tiende a aumentar de tamaño es el diagnóstico y su posterior clasificación: Es un tumor bueno o malo – benigno o maligno? Muchas veces los datos clínicos junto con el examen físico son el punto de partida y no deben pasarse por alto.

Los exámenes complementarios nos ayudan a llegar al diagnóstico definitivo como pueden ser los exámenes radiológicos, el ultrasonido (ecografía), tomografía, la endoscopia, etc...

Para su posterior clasificación contamos con el examen citológico (se estudian las células en particular) y la histopatología (biopsia del tejido y estudio de las células en su conjunto), todos estos son procedimientos de utilidad nos permitirán determinar el mejor plan terapéutico, y si este no es viable predecir con mayor certeza como puedo mejorar la calidad de vida.

Con que tratamientos puedo contar? El médico utilizará la terapia de acuerdo al tipo, comportamiento y lugar del tumor. Existen varios tratamientos a disposición, el quirúrgico (la cirugía) en general es de primer elección pero la quimoterapia y la radioterapia cada vez son más utilizados con muy buenos resultados, muchas veces se usan más de un tratamiento a la vez y con esto se logra una curación total del problema en muchos casos, en otros una reducción parcial del tumor y en los pacientes con neoplasias malignas del mal pronóstico simplemente mejorar la calidad de vida del paciente ( y eso ya es mucho).

En un futuro en medicina también tendremos a disposición la inmunoterapia oncológica y la terapia genética pero aún tendremos que esperar un poco debido a los costos y la poca accesibilidad a este tipo de tratamiento ya que aún en humanos esta en pleno desarrollo e investigación.